淺談工傷保險中的醫(yī)療服務(wù)管理

在實(shí)行工傷保險社會統(tǒng)籌后形成的工傷保險基金中，工傷醫(yī)療費(fèi)用的支出占基金的比例較大。據(jù)統(tǒng)計，2002年，工傷醫(yī)療費(fèi)用支出占工傷保險基金支出的43%，且工傷醫(yī)療費(fèi)用具有較大的變動性，因?yàn)楣t(yī)療費(fèi)用實(shí)行全額報銷，費(fèi)用不易控制，在職工工傷的治療過程中容易形成“小傷大養(yǎng)”、“慷‘公家’之慨”的現(xiàn)象，造成醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)，甚至導(dǎo)致工傷保險基金的赤字危機(jī)。因此，進(jìn)行工傷保險制度改革，必須抓好工傷醫(yī)療服務(wù)管理這項(xiàng)基礎(chǔ)性工作，在保證工傷職工醫(yī)療的前提下，克服浪費(fèi)，保證工傷保險基金的“可持續(xù)發(fā)展”。一些工傷保險制度改革先行地區(qū)在實(shí)踐中探索了一些切實(shí)有效的辦法，為工傷保險中的醫(yī)療服務(wù)管理積累了有益的經(jīng)驗(yàn)。
　　筆者結(jié)合多年工作的實(shí)踐認(rèn)為，加強(qiáng)工傷保險中的醫(yī)療服務(wù)管理，主要應(yīng)做好以下兩方面工作：
　　加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)“供方”即定點(diǎn)醫(yī)院的管理
　　工傷發(fā)生的概率相對較低，但工傷醫(yī)療要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)反應(yīng)快、水平高，因此首先必須選好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，做到“優(yōu)中選優(yōu)”，即選那些技術(shù)水平高、服務(wù)態(tài)度好和“軟”、“硬”件都比較過硬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；由于工傷醫(yī)療的特殊性，還需要選那些專科有特色的、較權(quán)威的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的重點(diǎn)特色科室，如燒傷科、骨科等。
　　在選好工傷保險定點(diǎn)醫(yī)院后，要通過簽訂合同（協(xié)議）書的方式，加強(qiáng)對工傷醫(yī)療的服務(wù)管理。一些地方（如海南）的合同主要有以下幾點(diǎn)內(nèi)容：
　　一是規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)院在對工傷職工進(jìn)行治療時，醫(yī)療服務(wù)和藥品的提供要符合有關(guān)規(guī)定；對一些超出范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品，如果是救治傷員所必需的，應(yīng)先向勞動保障主管部門提出申請；緊急情況下可先使用，事后再提出補(bǔ)充申請。
　　二是嚴(yán)格要求定點(diǎn)醫(yī)院嚴(yán)格遵守、執(zhí)行物價部門制定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和國家有關(guān)藥品定價的規(guī)定，遵守醫(yī)療規(guī)范，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，不做與傷殘無直接關(guān)系的檢查和重復(fù)檢查，一般可用常規(guī)手段明確診斷的，不用高新技術(shù)設(shè)備檢查，嚴(yán)格掌握用藥規(guī)范，堅持處方用藥以治療藥為主，不用療效不確定、價格昂貴的藥作為首選藥；保證各項(xiàng)收費(fèi)記錄清楚，杜絕分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)現(xiàn)象。
　　三是在確有需要對工傷職工進(jìn)行高新技術(shù)檢查、治療，施行器官移植及使用貴重藥品時，定點(diǎn)醫(yī)院必須從嚴(yán)掌握適應(yīng)癥，認(rèn)真填寫專用申請表，并與工傷保險管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)商。
　　四是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與社會保障機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)時，定點(diǎn)醫(yī)院要按要求交驗(yàn)住院通知書、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)明細(xì)卡、貴重藥品和特殊檢查（治療）申請表等單據(jù)。
　　五是規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)院要接受社會保障機(jī)構(gòu)對其提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及收費(fèi)等情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查。
　　加強(qiáng)對需方即工傷職工醫(yī)療費(fèi)用的管理
　　加強(qiáng)對工傷職工醫(yī)療費(fèi)用的管理，主要有以下措施：
　　一是對住院治療工傷職工，采取醫(yī)療服務(wù)明細(xì)帳管理，如發(fā)現(xiàn)不合理的用藥或醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用不予報銷；
　　二是對門診治療的工傷職工，采取同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷職工商定，“預(yù)估”醫(yī)療費(fèi)用的辦法管理醫(yī)療費(fèi)用的支出，同時要求醫(yī)院作好病案記錄，以各核查；
　　三是對醫(yī)療期間的用藥范圍和使用貴重自費(fèi)藥品或特殊醫(yī)療項(xiàng)目等，要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，不符合規(guī)定的不予報銷；
　　四是對因治療確需轉(zhuǎn)院的工傷職工，需經(jīng)本人申請、工傷保險管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)、專家“預(yù)估”所景醫(yī)療費(fèi)用并與工傷職工所在單位協(xié)商后才能轉(zhuǎn)院。
　　總之，對工傷職工醫(yī)療費(fèi)用的管理，必須從“供”、“需”雙方進(jìn)行科學(xué)合理的控制、才能有效地控制浪費(fèi)。這就要求必須建立一套行之有效的機(jī)制，使工傷保險沿著深化改革的方向健康發(fā)展。