09年注冊安全工程師《生產管理知識》輔導資料（7）

　　2.事故原因探析

　　總結分析馬鋼的供電事故原因，可以歸納為兩句話，即：“職工的不安全行為，設備的不安全狀態(tài)”。

　　2. 1職工的不安全行為

　?。?） 違反安全規(guī)程?！峨姌I(yè)安全工作規(guī)程》規(guī)定發(fā)電廠和變電所電氣線路部分，其核心是“兩票”、“三制”，即工作票、操作票； 工作許可制，工作監(jiān)護制、工作間斷、轉移和終結制。而“兩票”、“三制”的核心又是“工作確認”，即確認設備可以正確操作，可以安全檢修。檢修過程中的所有觸電事故和大部分操作事故，都是在作業(yè)者本人沒有確認，監(jiān)護者又沒有履行確認職責的情況下發(fā)生。

　?。?） 電工作業(yè)技能達不到崗位要求。例如判斷全所斷電的基本現(xiàn)象是：變壓器無聲音，電流表、電壓表、功率表無指示，而不能根據控制室照明熄滅，一片漆黑就判斷為全所斷電。又如，對變電所設備的功能不清楚，設備的實際安裝位置不清楚，則無法正確填寫操作票，也不可能進行安全確認、安全點檢、安全措施、設備驗收等電工作業(yè)。

　?。?） 點檢巡視工作不到位，設備缺陷和威脅設備

　　安全運行的情況沒有及時發(fā)現(xiàn)。

　?。?） 事故分析敷衍了事，沒有將原因、責任真正搞清，整改措施缺乏針對性和嚴謹性，導致事故重復發(fā)生。

　　2. 2設備的不安全狀態(tài)

　　設備的不安全狀態(tài)，其因素比較復雜，主要有：

　?。?） 設計時為了節(jié)省投資，因陋就簡，留下隱患。如電纜隧道中，電纜過度密集，沒有防火措施。

　?。?） 基建中留下隱患。基建中，或者是設備質量低劣、或者是施工安裝工藝不規(guī)范、或者是培訓工作沒有跟上，職工對新設備了解不清、使用不當。

　?。?） 檢修工藝不規(guī)范。繼電保護誤動、拒動，設備連接處發(fā)熱等往往是檢修質量低劣留下的隱患。

　?。?） 技改技措投入資金少，設備超期、超負荷運行，絕緣老化，設備帶病運行。

　　（5） 技術上封閉。新技術、新設備、新材料應用遲緩，生產快節(jié)奏、管理新要求與安全供電在設備上的矛盾日趨激化。如計劃停電困難，檢修、消缺的時間沒有保證。

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