醫(yī)保轉(zhuǎn)向控費(fèi)

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      “截至20l0月底，城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)~：fJ4．24{Z,人，新農(nóng)臺(tái)參保人數(shù)達(dá)到8．351"L人。”在這些官方數(shù)字背后，新農(nóng)合、神木、診斷相關(guān)組(DRG)、電子病歷、臨床路徑、醫(yī)保托商等關(guān)鍵詞影響了整個(gè)醫(yī)療行業(yè)。但是，在這些關(guān)鍵詞背后，2010年的醫(yī)療保障卻始終在“花錢”和“省錢”之間糾結(jié)。
       新農(nóng)合是擺在中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生決策者面前的“甜蜜煩惱”。在201O年，新衣合基金的籌資水平達(dá)到了前所未有的
200元，其中農(nóng)民個(gè)人負(fù)擔(dān)30元。根據(jù)“十二五”規(guī)劃，到2Ol5年，這個(gè)數(shù)字將達(dá)到3【)(】元。衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺說(shuō)：“我們?cè)瓉?lái)沒(méi)有錢，現(xiàn)在是錢太多了，必須得控費(fèi)!”
     錢多的問(wèn)題只存在于新農(nóng)合，城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)卻在為如何節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用而頭痛。20lO年年初，衛(wèi)生部用臨床路徑打出了控費(fèi)的第一拳。
l    臨床路徑對(duì)控費(fèi)到底有多大影Ⅱ向?這是一個(gè)根本問(wèn)題。北京大學(xué)人民醫(yī)院信息中心主任、院長(zhǎng)助理劉帆認(rèn)為，“臨床路徑對(duì)于醫(yī)院的費(fèi)用基本沒(méi)有影響。因?yàn)榕R床路徑的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)院自己制定的，就是由后付換成預(yù)付而已。換句話說(shuō)，每個(gè)醫(yī)院由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平和藥品、檢查設(shè)備的差別，都在制定各自的臨床路徑。盡管要以衛(wèi)生部發(fā)布的l l2種病種為基礎(chǔ)，但是每個(gè)病種的定價(jià)是不統(tǒng)一的，所以醫(yī)院都在用原來(lái)的收入標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定價(jià)，對(duì)控費(fèi)沒(méi)有太多作用。在公立醫(yī)院仍然要靠盈利來(lái)維持生存和發(fā)展的今天，和在國(guó)家推行藥品零差率、醫(yī)院不再以藥養(yǎng)醫(yī)的明天，誰(shuí)來(lái)補(bǔ)償醫(yī)院的資金缺口?臨床路徑的作用應(yīng)該是規(guī)范醫(yī)生診療行為和引領(lǐng)支付方式改革方向的技術(shù)，而不是直接的控費(fèi)手段。”
     控費(fèi)的第二拳是支付方式改革。黑龍江、北京、寧夏等地醫(yī)院積極嘗試DRG系統(tǒng)的建立，DRG病種迅速增加。黑龍江省牡丹江市將DRG病種擴(kuò)展到了600種。但是，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)DRG專家Hubert認(rèn)為，缺乏全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)劃仍然是制約中國(guó)DRG發(fā)展的主要瓶頸。各地疾病譜不同，藥品和耗材各異，連病名部千差萬(wàn)別。另外，中國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金仍未達(dá)到省級(jí)統(tǒng)籌，這些都為支付方式改革以及建立全國(guó)統(tǒng)一的支付系統(tǒng)設(shè)置了障礙。
    全國(guó)統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保基金不好建立，各地政府便在管理體制上轉(zhuǎn)向自主探索。2010年，各地紛紛嘗試將醫(yī)保基金委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，其中洛陽(yáng)和湛江經(jīng)過(guò)了幾年的探索，形成了可供借鑒的托管模式。然而，在全國(guó)
122個(gè)縣區(qū)政府正在嘗試新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的繁榮背后，這種模式是否具有持續(xù)繁榮的土壤?
     社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)托管的目的是要實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)出資人和管理人的分開(kāi)，即管辦分開(kāi)，從而實(shí)現(xiàn)從前政府所無(wú)法做到的，特別是對(duì)醫(yī)保基金的專業(yè)化管理。而目前的商業(yè)保險(xiǎn)公司更多的是在執(zhí)行政府交給的任務(wù)，在政策制定和基金籌集決策上沒(méi)有發(fā)言權(quán)。另外，相應(yīng)激勵(lì)政策的缺乏也使得商業(yè)保險(xiǎn)公司沒(méi)有主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用
的動(dòng)力。同時(shí)，參與藥品定價(jià)談判的經(jīng)紀(jì)人機(jī)制也亟需建立。

     我們不敢奢望依靠上述舉措即能把吞噬醫(yī)療費(fèi)用的黑手徹底斬?cái)唷．吘惯@些舉措都是舶來(lái)品，外國(guó)人依然在用這些招數(shù)，和醫(yī)療費(fèi)用的劇增與形形色色的欺詐進(jìn)行著激烈搏斗。中國(guó)醫(yī)療保障的道路還有很長(zhǎng)。