臨床路徑對醫(yī)療質(zhì)量的控制研究

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      臨床路徑是一個按照時間性和順序性制定的標(biāo)準(zhǔn)診療計劃。它將特定病種進(jìn)行了診療方式的標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計，從治療、檢查，到手術(shù)、護(hù)理等醫(yī)療活動都進(jìn)行了有序的設(shè)計和細(xì)化，使得病患者從入院到出院都能按照標(biāo)準(zhǔn)的模式來接受治療，從而達(dá)到規(guī)范診療過程、提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本的目的。因此，臨床路徑的應(yīng)用，是一種有效的、規(guī)范化的醫(yī)療質(zhì)量管理新模式。
1 臨床路徑系統(tǒng)應(yīng)用現(xiàn)狀分析
      臨床路徑的發(fā)展已有近2O年歷史。目前，國外對臨床路徑的研究與應(yīng)用基本處于成熟階段。美國、英國、澳大利亞、日本、新加坡以及我國臺灣、香港地區(qū)都有大量文獻(xiàn)報道。其中美國已有近6O 的醫(yī)院使用臨床路徑，病種已不局限于外科手術(shù)病種，而是從外科向內(nèi)科、從急性病向慢性病、從院內(nèi)向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、從單純臨床管理向醫(yī)院各方面管理擴(kuò)展。
     近幾年來，國內(nèi)對臨床路徑的理論探討和應(yīng)用研究也逐漸深入，一些大型三甲醫(yī)院開始陸續(xù)引入臨床路徑的管理模式，但目前國內(nèi)對臨床路徑的應(yīng)用，多數(shù)停留在紙質(zhì)路徑管理的階段。在書面管理模式下，臨床路徑的執(zhí)行完全靠臨床醫(yī)生的自覺行為，監(jiān)管滯后，缺乏及時的監(jiān)管手段。因此，書面臨床路徑管理方式一方面不可能完全杜絕漏診、漏治、誤診、誤治現(xiàn)象，造成醫(yī)療糾紛；另一方面，書面臨床路徑缺少信息和集成支持，缺少系統(tǒng)收集和分析變異信息和知識的支持，不能形成與知識庫相關(guān)聯(lián)的相應(yīng)工具。
       要解決這些問題，就需要將臨床路徑信息化、智能化，在醫(yī)囑電子化與病歷信息化的基礎(chǔ)上與醫(yī)院的信息系統(tǒng)充分的整合，建立有效的依從性，并在診療行為的重要關(guān)鍵點(diǎn)處設(shè)置“關(guān)卡”程序，以保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。為臨床路徑提供信息和集成支持，為系統(tǒng)收集和分析變異信息提供支持進(jìn)一步縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度。
2 臨床路徑系統(tǒng)對醫(yī)療質(zhì)量的控制
    臨床路徑系統(tǒng)的使用貫穿于整個就診環(huán)節(jié)中，對醫(yī)療質(zhì)量的控制涉及到包括醫(yī)生治療、護(hù)士護(hù)理、病人配合、健康教育等各個方面。臨床路徑對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控更加主動、全面。主要包括以下幾個方面。
2．1 醫(yī)囑類服務(wù)監(jiān)控
      臨床路徑對醫(yī)囑類服務(wù)的監(jiān)控貫穿于整個就診過程，主要包括以下幾項：
     (1)合理用藥控制。臨床路徑對合理用藥的控制，不僅能對藥物的正確使用、藥物間禁忌與不良反應(yīng)進(jìn)行提示，同時對藥物劑量、用法、療程等也有規(guī)范控制。
    (2)診病項目監(jiān)控針對病種診療常規(guī)，對檢驗、檢查等診療項目與應(yīng)用次數(shù)的規(guī)范。臨床路徑系統(tǒng)能對病種常規(guī)診療項目、檢查與檢驗項目進(jìn)行規(guī)范應(yīng)用，減少診療行為的盲目性、隨意性，抑制過量服務(wù)，對診療行為加強(qiáng)監(jiān)控，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少費(fèi)用。
    (3)診治變異監(jiān)控。臨床路徑能對具體病例變異進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)臨床路徑知識庫的完善。
    (4)對各時段住院日監(jiān)控。通過對住院過程的分階段控制，包括術(shù)前檢查期、等待手術(shù)期、術(shù)后恢復(fù)期、術(shù)前天數(shù)、住院天數(shù)等。臨床路徑的使用，能夠促進(jìn)整體醫(yī)療效率提高，從而達(dá)到減少醫(yī)療成本、縮短住院天數(shù)的目的。

    (5)減少住院過程中病人的無益等待時間。臨床路徑系統(tǒng)能夠針對住院流程采取一系列干預(yù)措施。如要求人院當(dāng)天將必備檢驗、檢查開出，對檢查、檢驗預(yù)約、手術(shù)預(yù)約規(guī)定時限，要求檢查檢驗報告回報時限符合要求等。
2．2 非醫(yī)囑類服務(wù)監(jiān)控
     臨床路徑能夠?qū)Ω黝惙轻t(yī)囑類服務(wù)要求進(jìn)行監(jiān)控，包括查房要求、會診要求、病例討論要求、教育指導(dǎo)與交流要求進(jìn)行監(jiān)控心。同時，也能對各種時限進(jìn)行監(jiān)控。包括檢診時限、查房時限、會診時限、術(shù)前討論時限、術(shù)后麻醉隨訪時限等。
2．3 管理監(jiān)控
     臨床路徑能夠?qū)崿F(xiàn)統(tǒng)計分析功能，對病例變異率、病種住院日以及住院費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計與監(jiān)控。一方面能夠?qū)β窂街R庫進(jìn)行不斷完善與更新，改善醫(yī)療行為；另一方面可提供醫(yī)療質(zhì)量管理所需的相關(guān)指標(biāo)，提高醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控效率。
3 展望
    隨著以電子病歷為主體的臨床信息系統(tǒng)的建立，以及檢查申請、檢驗申請、手術(shù)申請單的電子化的實現(xiàn)，臨床路徑的電子化已具備了基礎(chǔ)。電子病歷系統(tǒng)能夠提供建立臨床路徑的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，繼承實施臨床路徑的醫(yī)護(hù)_T作流信息，并且兩者之間可形成信息反饋，使得I臨床路徑系統(tǒng)與電子病歷間能夠進(jìn)行信息交互與集成。在此基礎(chǔ)上，實現(xiàn)臨床路徑與醫(yī)院信息系統(tǒng)間的充分整合，使醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控真正地由被動的終末控制轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥沫h(huán)節(jié)控制，更加主動、全面地實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，達(dá)到減少醫(yī)療費(fèi)用與住院時間、提高醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo)。
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                                                                                                                                   (收稿日期：2O1O一04—08)