S N O M E D C T在臨床路徑中應(yīng)用探討

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      隨著信息技術(shù)的不斷進(jìn)步和網(wǎng)絡(luò)的普及，以及各種現(xiàn)代化的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)發(fā)展，醫(yī)療信息化受到越來(lái)越高的重視。根據(jù)衛(wèi)生部十一五規(guī)劃，以病人和臨床信息為核心的電子病歷的研發(fā)和應(yīng)用，數(shù)字化醫(yī)院的建設(shè)為十一五期間的信息化建設(shè)的重點(diǎn)發(fā)展項(xiàng)目。而臨床路徑是電子病歷中起步比較晚的，也是重要組成部分之一。由于各具體路徑的制定由各專業(yè)科室完成，使得在制定表單時(shí)使用的語(yǔ)言有很大差異，這給業(yè)務(wù)推廣和數(shù)據(jù)交換、統(tǒng)計(jì)等造成很大的麻煩。本文探討SNOMED CT在臨床路徑電子病歷應(yīng)用的可能性，以期能解決相關(guān)問(wèn)題。
 

1 臨床路徑簡(jiǎn)介
1．1 臨床路徑的歷史
      臨床路徑的思想，源于工業(yè)界通過(guò)對(duì)生產(chǎn)線上主要關(guān)鍵階段的管理，達(dá)到產(chǎn)品促進(jìn)的理論。1980-1993年，美國(guó)80多個(gè)醫(yī)療專業(yè)團(tuán)體根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，制定1 500多個(gè)診療的臨床指南不斷更新，作為醫(yī)師決定治療的參考，當(dāng)一些醫(yī)院認(rèn)識(shí)到臨床指南的重要性之后，開始將臨床指南融入臨床決策的過(guò)程，這就產(chǎn)生了臨床路徑¨ 。2009年我國(guó)衛(wèi)生部下發(fā)了臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)(征求意見(jiàn)稿)及100個(gè)臨床路徑，涵蓋了內(nèi)外婦兒的多種常見(jiàn)病，并要求三級(jí)醫(yī)院必須推行。
1．2 臨床路徑的作用
   保持并提高醫(yī)療質(zhì)量，提供整體性、前瞻性和持續(xù)性的醫(yī)療，減少不同醫(yī)護(hù)人員之間的差異，減少醫(yī)患糾紛，提高患者的滿意度。訓(xùn)練新的醫(yī)護(hù)人員，使之在短期內(nèi)掌握醫(yī)護(hù)規(guī)范，避免處置失當(dāng)。監(jiān)控醫(yī)療過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題、減少醫(yī)療延誤，并及時(shí)吸收醫(yī)學(xué)科技新進(jìn)展融于治療計(jì)劃，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。減少醫(yī)療浪費(fèi)，降低醫(yī)療成本，增加經(jīng)營(yíng)效益。促進(jìn)科室間合作，提高工作效率。

1．3 臨床路徑實(shí)施原則
     臨床路徑是一種醫(yī)護(hù)規(guī)范，或者說(shuō)是對(duì)特定病種或病例標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)護(hù)計(jì)劃。其目的是合理使用醫(yī)資源，使病人達(dá)到最佳康復(fù)。實(shí)施需遵循以下原則：選擇發(fā)病率高、費(fèi)用多、臨床變異較少的病種，根據(jù)可獲得的最佳臨床證據(jù)，制定統(tǒng)一的、整合式的、前瞻性的診斷、治療及護(hù)理程序。將這個(gè)程序依據(jù)住院天數(shù)書面化、表格化，強(qiáng)化一致性、
連續(xù)性。個(gè)案管理者在表格上依時(shí)間順序用符號(hào)或簡(jiǎn)短注釋記錄診療處置過(guò)程，保證利用最短的時(shí)間及最有效的方式，快速完成最重要的處置。臨床路徑中發(fā)生和預(yù)期結(jié)果不一致即發(fā)生變異時(shí)，可以改變?cè)\療措施，并做詳細(xì)記錄。分析變異是改進(jìn)臨床路徑的寶貴資料。臨床路徑要根據(jù)醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，新的臨床證據(jù)以及實(shí)施中的變異分析，不斷修訂和改進(jìn)、制定適合更多患者需要的臨床路徑，保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院除制定醫(yī)護(hù)人員使用的臨床路徑外，還制定適于向患者說(shuō)明的臨床路徑，以爭(zhēng)取患者的合作。同時(shí)，也是一種健康教育的有效手段，借以提高患者的滿意度。
2 SNOMED CT簡(jiǎn)介
2．1 歷史發(fā)展
    醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法——I臨床術(shù)語(yǔ)(Systematized No．menclature of Medicine— — Clinical Terms． SNOMEDCT)，是當(dāng)前國(guó)際上廣為使用的一種臨床醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)。1974年，SNOMED第1版問(wèn)世，每一個(gè)術(shù)語(yǔ)(詞條)均有一個(gè)編碼與之對(duì)應(yīng)。2002年1月，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)命名法— —參考術(shù)語(yǔ)集(SNOMED Ref-erence Terminology，SNOMED RT) 與英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)部(National Health Service，NHS)的臨床術(shù)語(yǔ)(Clinical Terms)相互合并，并經(jīng)過(guò)擴(kuò)充和結(jié)構(gòu)重組，從而形成了SNOMED CT，成為現(xiàn)有最為廣泛全面的臨床詞表。2007年4月，國(guó)際衛(wèi)生術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)制定組織(IHTSDO)收購(gòu)了SNOMED CT 。
2．2 內(nèi)容簡(jiǎn)介
2．2．1 概念表SNOMED CT的概念表中每個(gè)概念包括概念編碼、概念的狀態(tài)、概念完全指定的名稱、此概念在CTV3 中的編碼、在較早版本SNOMED CT中編碼、概念是否為初級(jí)定義6個(gè)字段。SNOMED CT的概念表收錄了40多萬(wàn)個(gè)具有唯含義并經(jīng)過(guò)邏輯定義的概念，分類編入19個(gè)頂級(jí)概念軸中，每個(gè)頂級(jí)概念軸再分類細(xì)化形成包含多層子系統(tǒng)的樹狀結(jié)構(gòu)j。19個(gè)頂級(jí)概念軸的設(shè)定體現(xiàn)了SNOMED CT按照醫(yī)學(xué)臨床的實(shí)際需要，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論思想為指導(dǎo)的概念分類思路。其中以臨床所見(jiàn)與操作為最主要的兩個(gè)概念軸，其他支撐臨床所見(jiàn)和操作的概念依據(jù)與這兩個(gè)主軸的關(guān)系再確定概念分軸，符合臨床醫(yī)師診斷治療的全部醫(yī)療流程，流程，也符合醫(yī)療管理統(tǒng)計(jì)工作對(duì)數(shù)據(jù)采集的需
要。SNOMED CT國(guó)際網(wǎng)站中以圖表形式概要地指出臨床所見(jiàn)與操作兩大主軸在術(shù)語(yǔ)集中的作用。
2．2．2 描述表對(duì)于同一個(gè)醫(yī)學(xué)概念，可能存在數(shù)個(gè)甚至十幾個(gè)與之對(duì)應(yīng)的術(shù)語(yǔ)，SNOMED CT中用描述表來(lái)指定術(shù)語(yǔ)與概念的關(guān)系。SNOMED CT的描述表中收錄了近百萬(wàn)條語(yǔ)言描述或同義詞說(shuō)明以增強(qiáng)臨床概念表達(dá)的靈活性。這時(shí)必須要從中指定一個(gè)作為對(duì)這個(gè)概念首選的描述術(shù)語(yǔ)，而其他術(shù)語(yǔ)作為同義詞(術(shù)語(yǔ))標(biāo)明存在J。描述表中每一
種描述關(guān)系均由描述編碼、描述的狀態(tài)、概念編碼、術(shù)語(yǔ)、首字母大寫狀態(tài)、描述類型(包括完全指定的名稱、首選的術(shù)語(yǔ)、同義術(shù)語(yǔ)／詞3種情況)、標(biāo)明現(xiàn)有何種語(yǔ)種可用7個(gè)字段組成。通過(guò)這種對(duì)概念和術(shù)語(yǔ)關(guān)系的整理以及對(duì)相應(yīng)術(shù)語(yǔ)、描述的編碼化，使得擁有相同或相近概念的術(shù)語(yǔ)間關(guān)系明確，從而使臨床概念表達(dá)具有了極大的靈活性，同時(shí)便利于計(jì)算機(jī)的信息處理。

2．2．3 關(guān)系表SNOMED CT的關(guān)系表中提供了大約146萬(wàn)組語(yǔ)義關(guān)聯(lián)，這些語(yǔ)義關(guān)聯(lián)可以是屬于上述19種頂級(jí)概念軸內(nèi)部的概念之間的，也可以是屬于不同概念軸概念之間的相互關(guān)系。SNOMEDCT用加強(qiáng)概念間的語(yǔ)義關(guān)聯(lián)來(lái)提供邏輯性強(qiáng)并可直接由電腦處理的醫(yī)學(xué)概念的明確定義，從而保證數(shù)據(jù)檢索的可靠性和連貫性，使醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)能充分地為
決策支持、費(fèi)用分析和臨床研究所用。SNOMEDCT中，兩個(gè)概念間可以通過(guò)一種特定關(guān)系的描述建立起語(yǔ)義關(guān)聯(lián)，正由于這些大量具有特殊意義的連接概念，使得同一概念軸和不同概念軸之間的概念能夠組合在一起形成數(shù)量極豐富的語(yǔ)句，使得臨床信息描述具有極大的靈活性。
2．3 應(yīng)用情況
2．3．1 SNONED CT在臨床信息系統(tǒng)中的應(yīng)用采用SNOMED CT的計(jì)算機(jī)應(yīng)用程序包括電子病歷、醫(yī)囑錄入、實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目、監(jiān)護(hù)病房、急診室表格記錄、癌癥報(bào)告、基因數(shù)據(jù)庫(kù)等。目前，受控詞表(CMV)在醫(yī)學(xué)信息交換中位于數(shù)據(jù)處理的核心地位，它緊緊包裹在臨床數(shù)據(jù)庫(kù)外，臨床信息系統(tǒng)將通過(guò)一系列引擎與受控詞表相連接，從而形成可交互的、能夠保障病人安全的協(xié)作醫(yī)療服務(wù)與監(jiān)控的突發(fā)公衛(wèi)事件系統(tǒng)、電子病歷(EMR)系統(tǒng)、ICU監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、臨床診斷支持系統(tǒng)、用藥觀察研究、臨床試驗(yàn)系統(tǒng)、醫(yī)囑處理系統(tǒng)、疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、影像學(xué)及社區(qū)人群健康服務(wù)等系統(tǒng)，方便數(shù)據(jù)挖掘與決策分析。
2．3．2 SN0M印CT在醫(yī)藥學(xué)中的作用在美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)圖書館編制的臨床藥學(xué)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)R)(一Norm 中，SNOMED CT在公眾領(lǐng)域可以提供一些特殊的藥品概念與編碼信息。SNOMED CT與RxNorm都可以應(yīng)用于藥品信息系統(tǒng)。
2．3．3 SN0HED CT與英國(guó)國(guó)民健康信息基礎(chǔ)架構(gòu)(NH I I) 英國(guó)制訂的國(guó)民健康信息基礎(chǔ)架構(gòu)(NHII)的目標(biāo)之一是：無(wú)論何時(shí)何地，讓需要且有權(quán)使用電子病歷的人能夠使用，并且保障其隱私權(quán)。NHII參考并采用了一系列現(xiàn)有衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)。在術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)中，有LOINC、ICD一9一CM、UMLS、SNOMED CT等。
2．3．4 SN0H ED CT與其他標(biāo)準(zhǔn)間的映射JSNOMED CT與其他標(biāo)準(zhǔn)間的映射是非常重要的。無(wú)論是在美國(guó)或英國(guó)，SNOMED CT均在努力完成與其他標(biāo)準(zhǔn)的映射，如ICD一9一CM、ICD一10、ICF等。SNOMED CT已經(jīng)成為國(guó)際上使用廣泛的臨床術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)，更多的研究將涉及其在醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)中的使用以及與其他醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的映射。
2．4 中文版情況
2．4．1 歷史發(fā)展1983年在西安舉行的第3屆中國(guó)醫(yī)藥信息學(xué)大會(huì)上，由Share博士率領(lǐng)的CAP代表團(tuán)首次向中國(guó)介紹了SNOMED。1986年開始翻譯SNOMED第2版，1993年至今陸續(xù)根據(jù)《SNOMED國(guó)際版》多次更新(SNOMED 3．1—3．4版)。計(jì)劃中的<2．4．2 在電子病案記錄上的應(yīng)用從SNOMEDCT邏輯關(guān)系，可以將病案中的任何情況簡(jiǎn)單地說(shuō)明為在一個(gè)“位置” 執(zhí)行一個(gè)“操作” 得出一個(gè)“結(jié)果”，例如：在胸部(位置) 聽(tīng)診(操作)得出一個(gè)雜音(結(jié)果)。用SNOMED CT編碼表達(dá)方式，可以將病人的資料記錄于電子卡內(nèi)，便于帶、轉(zhuǎn)院、會(huì)診等。這樣的國(guó)際通用的編碼系統(tǒng)在因特網(wǎng)上傳輸，全世界的醫(yī)務(wù)人員都能接受和理解，這是一個(gè)將病案中所有的事件、臨床表現(xiàn)及其診治結(jié)果組成一種標(biāo)準(zhǔn)格式的方法，又有利于遠(yuǎn)程會(huì)診、傳輸?shù)?。SNOMED CT在實(shí)踐中目前暫沒(méi)有成熟的應(yīng)用。
3 SNOMED CT在臨床路徑中的應(yīng)用方法
3．1 SNOMED CT在臨床路徑中的應(yīng)用原理臨床路徑中使用到術(shù)語(yǔ)的地方包括：基本信息、診療項(xiàng)目、護(hù)理項(xiàng)目、醫(yī)囑項(xiàng)目、變異記錄5部分，其中醫(yī)囑項(xiàng)目已標(biāo)準(zhǔn)化，只要標(biāo)準(zhǔn)化符合SNOMED CT術(shù)語(yǔ)表即可。在電子病歷臨床路徑開發(fā)中，可使用SNOMED CT術(shù)語(yǔ)表規(guī)范相關(guān)術(shù)語(yǔ)的設(shè)置，包括連接詞的應(yīng)用。在診療和護(hù)理中項(xiàng)目是預(yù)先定義好的，所以更有可能用術(shù)語(yǔ)進(jìn)行定義。目前下發(fā)的臨床路徑指導(dǎo)意見(jiàn)中各病種的診療和護(hù)理項(xiàng)目使用名稱非常不一致，動(dòng)賓結(jié)構(gòu)使用混亂，同一條目包含2個(gè)甚至3～4個(gè)操作或概念，這對(duì)維護(hù)與統(tǒng)計(jì)非常不利。同時(shí)，術(shù)語(yǔ)使用的隨意性對(duì)醫(yī)護(hù)人員的自身提高與工作規(guī)范沒(méi)有任何好處，在跨科室協(xié)助時(shí)往往會(huì)因?yàn)樾g(shù)語(yǔ)使用習(xí)慣的不同而造成操作出現(xiàn)歧義。因此，各臨床路徑表單使用統(tǒng)一的術(shù)語(yǔ)不僅使醫(yī)療過(guò)程更加規(guī)范高效，也將使得電子病歷臨床路徑系統(tǒng)的使用無(wú)論是使用還是維護(hù)變得更加方便與標(biāo)準(zhǔn)，也更加便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，使醫(yī)護(hù)人員和臨床路徑管理人員更快捷地了解臨床路徑的使用情況、變異情況，使得智能決策成為可能。
3．2 SNOMED CT在臨床路徑中的應(yīng)用實(shí)例對(duì)比肺血栓栓塞癥(中低危)、帶狀皰疹(不伴有并發(fā)癥)這兩個(gè)臨床路徑第1天的診療項(xiàng)目，見(jiàn)表1，可以發(fā)現(xiàn)加粗部分是一致的，斜體部分所表示的項(xiàng)目?jī)?nèi)容是一致的但術(shù)語(yǔ)使用和分項(xiàng)卻不一
致，這種狀況在電子化臨床路徑系統(tǒng)中完全可以運(yùn)用SNOMED CT術(shù)語(yǔ)思想進(jìn)行統(tǒng)一。進(jìn)行統(tǒng)一后，粗體相同部分明顯增多，見(jiàn)表2。

    使用SNOMED CT標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)對(duì)各臨床路徑中執(zhí)行項(xiàng)目進(jìn)行整理，能用到的中文版SNOMED CT的術(shù)語(yǔ)分類結(jié)構(gòu)l6j：T一00000局部解剖學(xué)，用于人、獸醫(yī)學(xué)方面的詳細(xì)的解剖學(xué)術(shù)語(yǔ)。M一00000形態(tài)學(xué)，用來(lái)描述人體結(jié)構(gòu)變化的術(shù)語(yǔ)。F一00000功能，收錄的術(shù)語(yǔ)用來(lái)描述身體生理和病理的功能，包括護(hù)理人員做的生理學(xué)和生理病理學(xué)的觀察和診斷。C一00000化學(xué)制品、藥品和生物制品。A一00000物理因素、活動(dòng)和力，通常與疾病和創(chuàng)傷有關(guān)的器具和活動(dòng)的項(xiàng)目表。D一00000疾?。\斷，疾病和診斷的詳細(xì)名稱目錄。P一00000操作，衛(wèi)生保健人員使用的有關(guān)管理、治療和診斷手術(shù)操作的綜合目錄。它包括了所有的醫(yī)學(xué)專業(yè)。G一0000連接詞／修飾詞，用來(lái)連接和修飾每個(gè)模塊中術(shù)語(yǔ)的連接詞、描述符及限定詞。經(jīng)過(guò)與SNOMED CT對(duì)應(yīng)，標(biāo)為粗體的項(xiàng)目規(guī)范，見(jiàn)表3。

      考慮到中國(guó)的實(shí)際情況以及語(yǔ)言的差異性，需保留一定數(shù)目的習(xí)慣用語(yǔ)，在系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)將標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)、編碼與之關(guān)聯(lián)，在實(shí)踐中逐步完成更改與統(tǒng)一。

4 結(jié)語(yǔ)
        概念分類是SNOMED CT基礎(chǔ)和重要的標(biāo)準(zhǔn)化工作手段，概念分類框架的構(gòu)建不僅體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病觀指導(dǎo)下對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)體系較為合理的縱向切分，實(shí)現(xiàn)了依據(jù)概念頂級(jí)分類進(jìn)行的概念逐級(jí)收錄，更為進(jìn)一步建立橫向的語(yǔ)義關(guān)聯(lián)奠定了基礎(chǔ)。學(xué)習(xí)借鑒SNOMED CT的標(biāo)準(zhǔn)化工作方法為臨床路徑電子化的實(shí)踐提供了基礎(chǔ)。從現(xiàn)代術(shù)語(yǔ)學(xué)理論研究的角度與提高標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)實(shí)用性的角度來(lái)看，建立概念體系、完成概念精準(zhǔn)定義、編織概念系統(tǒng)化的語(yǔ)義關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，是領(lǐng)域術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)化研究的標(biāo)志性成果，也是標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)集能夠理想地支持實(shí)際工作的基礎(chǔ)¨ 。臨床路徑SNOMED CT均服務(wù)于信息化臨床科研工作，為病歷書寫與數(shù)據(jù)挖掘提供標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)支持，SNOMED CT具備的標(biāo)準(zhǔn)化特征要素，為臨床路徑的語(yǔ)義關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的建立提供了構(gòu)建的原則與工作方法。因此，建立符合臨床診療和臨床路徑固有規(guī)律的概念分類框架體系、概念的邏輯化定義、甄別明確的同義術(shù)語(yǔ)、翔實(shí)的語(yǔ)義關(guān)系，應(yīng)當(dāng)是臨床路徑電子化所具備的標(biāo)準(zhǔn)化特征要素。

     以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南結(jié)合SNOMED CT為指導(dǎo)，促進(jìn)治療組織和疾病管理，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。臨床路徑是相對(duì)于傳統(tǒng)路徑而實(shí)施的，傳統(tǒng)路徑也即是每位醫(yī)師的個(gè)人路徑，不同醫(yī)師、不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同的治療組針對(duì)某一疾病可能采用不同治療方案。采用標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑后，可以避免傳統(tǒng)路徑出現(xiàn)不同的治療方案，避免了其隨意性，提高了費(fèi)用、預(yù)后等的可評(píng)估性。引入標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑，必將增強(qiáng)多專業(yè)的合作意識(shí)，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神和提高凝聚力，以標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療文件及信息管理為醫(yī)院管理和醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)提供翔實(shí)可靠的數(shù)據(jù)，并通過(guò)降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療質(zhì)量和經(jīng)營(yíng)效益，達(dá)到社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益雙豐收J(rèn)。由于有了標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)支持，就能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析與數(shù)據(jù)挖掘，推動(dòng)臨床路徑的合理化調(diào)整與推廣實(shí)施。
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