在電子病歷網絡質控系統(tǒng)的體會

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      電子病歷將傳統(tǒng)的紙質病歷完全電子化，具有傳輸速度快、共享性好、存儲方便、管理成本低等顯著優(yōu)點。也因其自身的特點，給醫(yī)療質量控制帶來了新的機遇和挑戰(zhàn)。為全面推進“數字化醫(yī)院”的建設，本院在原有信息系統(tǒng)及電子病歷應用平臺的基礎上于2009年自行研發(fā)了電子病歷網絡質量控制軟件，初步開展電子病歷網絡環(huán)節(jié)質控工作。下面淺談一下本院在實施電子病歷網絡環(huán)節(jié)質控中的一些做法和體會。
1 本院在電子病歷網絡質控中的做法
       1．1 質控人員的選擇與配備本院電子病歷網絡質控人員必須具備副高以上職稱，有豐富的臨床工作經驗。質控人員必須接受《病歷書寫基本規(guī)范》、相關規(guī)章制度及電子病歷網絡環(huán)節(jié)質控操作技能等內容的崗前培訓。在人員配置上實行兩種管理方式：內科系列運行病歷網上質控指定專人負責，外科系列由每個科室推薦一名副高以上人員每月輪流進行病歷質控。外科系列輪轉人員輪轉結束后，能將電子病歷質控經驗及規(guī)范要求帶回科室，直接提高了科室的病歷書寫質量及基礎醫(yī)療質量。通過該方式的實踐，逐步探索出一種最佳的質控模式。
     1．2 電子病歷網絡質控方法及過程 醫(yī)院將PDCA循環(huán)法應用于電子病歷網上環(huán)節(jié)質控中，按照質量管理工作計劃，認真組織實施。質控人員在質控過程中對發(fā)現的一些細小問題通過軟件信息窗口反饋給主管醫(yī)生，要求及時改正，同時將缺陷登記備案；對一些具有普遍性、共性的或違反原則的問題，每星期向質量管理科反饋一次。質量管理科以醫(yī)療質量管理持續(xù)改進目標責任書的形式將質控人員反饋的信息及時反饋給醫(yī)教部，由醫(yī)教部迅速將缺陷信息反饋給相應科室，并督促科室整改?？剖艺耐戤厡⒄慕Y果反饋給醫(yī)教部，醫(yī)教部督查審核簽署意見后報質量管理科。如此循環(huán)往復，不斷加強醫(yī)療病歷質量管理。
       1．3 電子病歷存在的問題及質控對策 電子病歷模板的應用為醫(yī)生提供方便的同時也存在較多問題：個別醫(yī)生病程記錄不及時、記錄不完整或不連續(xù)，復制以前同類疾病病歷，更有甚者超前“復制粘貼”，復制內容張冠李戴，前后不一致等。針對目前電子病歷普遍存在的這些最突出問題。本院通過實施電子病歷網絡實時質控和反饋系統(tǒng)，從完善病歷的源頭和過程著手，狠抓突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，注重環(huán)節(jié)質控，實時監(jiān)測病歷運行情況，對存在的個性問
題迅速通過網絡反饋系統(tǒng)督促臨床醫(yī)生及時糾正；突出問題由質量管理科及時向主管醫(yī)生下書面整改通知書，給予警告并要求及時糾正，屢教不改者與其當月獎金分配掛鉤，給予經濟處罰。使臨床主管醫(yī)生做到“知錯就改”，逐漸增強電子醫(yī)療文書質量意識，提高病歷質量。
2 體會
        通過電子病歷網絡質控系統(tǒng)的實施，逐步體會到了網絡質控系統(tǒng)帶給我們的便捷與實效：
       2．1 時效性通過實施電子病歷網絡質控，將傳統(tǒng)事后質控轉變?yōu)榫W絡的實時質控、事前質控。質量控制重點從終末質控轉化到具體的診療環(huán)節(jié)質控中，這既保證了診療活動的獨立性和完整性，又實現了診療活動全程質控，提高了全程質控的操作性和效率性。
     2．2 動態(tài)性質控人員實時監(jiān)控電子病歷書寫內容記錄是否及時、完整、準確，是否符合規(guī)范要求，如發(fā)現有問題或缺陷通過質控軟件信息窗口及時反饋給主管醫(yī)生，要求及時認真糾正，有效提高醫(yī)療服務質量。
    2．3 效率性電子病歷網絡質控系統(tǒng)的實施，提高了病歷質控的速度和效率，質控人員在一定時間內質控病歷數增加，質控周期縮短，質控的頻率加快。
3 總結
        隨著醫(yī)院數字化的深入發(fā)展，電子病歷的廣泛應用及電子病歷網路質控優(yōu)越性的顯現，電子病歷網絡環(huán)節(jié)質控將是未來的發(fā)展趨勢，仍需要在技術上不斷的探索、完善和改進；在實施過程中逐步建立一套完整的質控體系，及配套的管理制度和考核機制，才能切實提高電子病歷質量。