電子病歷系統(tǒng)的信息整合

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       湛江中心人民醫(yī)院是一家學科齊全、技術力量雄厚、醫(yī)療設備先進、服務質量上乘，集醫(yī)療、科研、預防、保健于一體的綜合性醫(yī)院。但隨著我院就診人數的日漸增多，患者病歷的信息量也越來越大，導致病歷信息整合成了一個大問題，我院決定建立電子病歷系統(tǒng)以期緩解此問題。電子病歷系統(tǒng)包括住院部和門診部，它的上線可以提高臨床的工作效率和工作質量。

       經過我院各部門長期研究討論。最終決定了使用B／S構架， SQL 2000數據庫作為后臺：將病史、手術記錄、護理記錄等所有原病歷中的內容采用文本模板和表格化模板兩種方式進行備份，病歷內容要全部存入系統(tǒng)數據庫；制定嚴格的權限制度，比如質量管理科室有權檢查院內所有病歷，上級醫(yī)生有權修改下級醫(yī)生書寫的病歷；添加事前與事后通知的功能，若醫(yī)護人員規(guī)定時間未完成病歷書寫則將被系統(tǒng)自動警告，并自動生成記錄發(fā)送至質量控制部門以加強監(jiān)督。

       一、信息整合是電子病歷系統(tǒng)的關鍵問題

       電子病歷系統(tǒng)的建立難免會遇到一些問題，最大的難題無疑是如何將各醫(yī)療部門原有的病歷信息整合到一起。經過我院有關部門的共同研究決定，把整合的系統(tǒng)信息分成以下幾種：

       門診系統(tǒng)信息整合：我院的門診部將患者的所有病歷、處方、檢驗和檢查信息，通過入院注冊時門診號和住院號，寫入電子病歷，患者本人和有關部門有權限查詢該患者在本院所有的門診記錄，并可按時間順序排列所有信息。    

       醫(yī)技系統(tǒng)和影像歸檔和通信系統(tǒng)(PACS)的信息整合：湛江中心人民醫(yī)院于2009年建立了完善的PACS系統(tǒng)，醫(yī)院所有工作站均能查詢高清放射圖像以及放射報告，此外，我院還為圖像質量需求較高的幾個科室配備了高分辨率、高灰階的放射專業(yè)顯示器。

       實驗室信息系統(tǒng)(LIS)整合：護士根據醫(yī)生在系統(tǒng)中輸入的檢驗項目醫(yī)囑打印出檢驗標簽并粘貼在樣品容器上，根據標簽采樣送至檢驗科。檢驗科再對采樣進行核收、檢驗， 系統(tǒng)會自動將檢驗結果上傳至LIS服務器，經有關人員確認后，該病人的電子病歷界面上就能查詢到所有檢驗報告。

       護理和醫(yī)囑信息整合：采用電子護理病歷，入院評估單、一般護理記錄、危重病人護理記錄均由計算機處理。醫(yī)生能通過電子病歷查詢到所有病人的護理信息，并可以在醫(yī)囑系統(tǒng)上寫入醫(yī)囑，查詢患者的臨時醫(yī)囑、正在執(zhí)行中的醫(yī)囑、已過期醫(yī)囑等全部醫(yī)囑信息。

       藥物知識庫系統(tǒng)整合：將本院藥庫的在用藥物與藥物知識庫系統(tǒng)里的藥物名稱逐一對應起來， 以便醫(yī)生在醫(yī)囑錄入時可以查詢相關藥物的作用、副作用、詳細使用說明等信息，使之能對醫(yī)生用藥起到指導作用，杜絕不合理用藥。

       抗生素審批系統(tǒng)整合：醫(yī)院要對抗生素類藥品進行嚴格的分類管理。

       二、臨床應用方面的改革

       湛江中心人民醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)自使用以來取得了令人滿意效果。

       湛江中心人民醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)以病人為中心， 以病人診斷治療信息為主線，將門診、住院等各個環(huán)節(jié)整合到一起，整個電子病歷涵蓋了門診病歷與處方、醫(yī)囑、醫(yī)生與護理病歷記錄等所有信息，有利于提高醫(yī)生的診斷與治療的效率。

       電子病歷系統(tǒng)的建立明顯提高了醫(yī)生的工作效率和工作質量。湛江中心人民醫(yī)院嚴格執(zhí)行了國家衛(wèi)生部頒布的病歷書寫規(guī)范，并在此基礎上為本院出臺了電子病歷使用規(guī)則，通過質量管理監(jiān)督部門的質量控制工作站進行全程的提醒、監(jiān)督和考核，通過對病歷書寫質量的管理控制，最終使醫(yī)療質量得到提高。

       在質量管理的工作中，電子病歷系統(tǒng)自動完成事前提醒工作，并直接提供至有關醫(yī)護人員的工作平臺上。其中護理部對日常護理工作進行監(jiān)督和管理，醫(yī)生臨床工作質量的監(jiān)督則由醫(yī)務科負責，事中監(jiān)督和事后考核均由質量管理部門負責。

       針對臨床質量的監(jiān)督和管理，湛江中心人民醫(yī)院信息科電腦中心認為： 電子病歷系統(tǒng)的建立加強了病歷與醫(yī)療質量的控制，促進了各項醫(yī)療規(guī)章制度的落實。電子病歷的應用還使得傳統(tǒng)的病歷單一的事后質量監(jiān)督轉變?yōu)槭虑疤嵝押褪轮斜O(jiān)督；其實比起事后監(jiān)督，事中監(jiān)督可以滲透到工作的每個環(huán)節(jié)，更能保證病歷的質量。電子病歷通過主治醫(yī)生、科主任或護理組長、護士長的帶痕跡修改以及醫(yī)院病歷質量監(jiān)督部門的有效監(jiān)督，使電子病歷實現了多級監(jiān)控。再加上病歷書寫規(guī)范以及其他各項醫(yī)療規(guī)章制度的落實，使管理工作日趨規(guī)范，最終對提高醫(yī)療質量起到積極促進作用。

參考文獻：

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