加強醫(yī)院安全意識 提高護理安全管理水平

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醫(yī)療工作的復雜性、藥物學及人體生命科學領域的未知性，使醫(yī)療風險存在于醫(yī)療活動的全過程。醫(yī)療風險是指在醫(yī)療過程中不明確定性有害因素直接或間接導致病人死亡和傷殘后果的可能性。由于護理工作具有連續(xù)性、動態(tài)性、直接性和具體性，即使護理人員嚴格按照“三查七對”制度執(zhí)行的情況下仍有一些護理不安全事件的發(fā)生。隨著臨床醫(yī)學的發(fā)展，高新技術的應用，使護理工作的難度和風險增高。醫(yī)院安全是病人在接受醫(yī)療服務過程中和醫(yī)務人員在實施醫(yī)療中不受到任何意外的傷害。這一概念至少包涵以下內(nèi)容：

      （1）病人在接受各種醫(yī)療服務期間不會因為醫(yī)務人員的過失而發(fā)生各種缺陷、差錯、事故和醫(yī)院感染，甚至危及生命安全；

      （2）病人不會因住院環(huán)境的安全防護措施不力而造成病人摔倒、墜床、失竊；

      （3）不會因管理制度不完善造成病人的標本、病人已付款的藥品及其他財物丟失；

      （4）保證醫(yī)務人員的職業(yè)安全。

      護理安全是指在實施護理全過程中，病人不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、人體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡,它包括了一切護理缺陷和一切不安全的隱患。充分認識護理風險和所獲利益的關系，如果預期的效益較風險為大，則建議病人接納風險，實施相關治療。尊重病人的知情同意權，認真履行告知義務，建立醫(yī)患互動、風險共擔的新型醫(yī)患關系。

　　1  醫(yī)療服務中的病人安全

　　病人安全的議題從1999年開始已受到世界各發(fā)達國家的重視。國際間對于醫(yī)療體系的改革，已由醫(yī)療費用的控制，逐漸轉(zhuǎn)向重視與強調(diào)醫(yī)療質(zhì)量的改善與病人安全的促進。病人安全的議題已是未來醫(yī)療體系的政策趨勢，由醫(yī)療費用的控制，轉(zhuǎn)向醫(yī)療質(zhì)量和病人安全環(huán)境的改善與提升。

　　1.1  醫(yī)院感染  

      醫(yī)院感染隨醫(yī)院的產(chǎn)生而存在，隨醫(yī)院的發(fā)展而變遷，特別是隨著現(xiàn)代醫(yī)學科學技術的迅猛發(fā)展，各種新的診斷、治療儀器和抗菌藥物的廣泛應用，以及病原類型的變異和變化，醫(yī)院感染越來越威脅著病人的生命安全和醫(yī)務人員的身體健康，同時醫(yī)院感染也影響醫(yī)療高新技術的開展，如器官移植及一些高難度手術，往往由于難以控制的醫(yī)院感染而失敗，因此，醫(yī)院感染已成為臨床醫(yī)學和預防醫(yī)學中的重要課題。

      從醫(yī)院管理的角度講，醫(yī)院感染的發(fā)生增加患者的痛苦及經(jīng)濟負擔，同時增加醫(yī)務人員工作量和降低病床周轉(zhuǎn)率。而這些恰恰是從事醫(yī)院管理的人員提高醫(yī)療質(zhì)量過程中需要迫切解決的提高醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療效率的問題。我國醫(yī)院的醫(yī)院感染管理的起步較晚。根據(jù)2003年我國159所醫(yī)院的調(diào)查，醫(yī)院感染的現(xiàn)患率為465%,歷次現(xiàn)患率為4.95%,大多數(shù)醫(yī)院感染在4%~6%,排在前5位的醫(yī)院感染為下呼吸道、泌尿道、手術部位、胃腸道和皮膚軟組織感染。

　　1.2  護理缺陷，護理隱患 

      在醫(yī)院系統(tǒng)中，醫(yī)療設備運行及醫(yī)療服務實踐是一個動態(tài)的過程，所有人員、設備、服務都存在著風險，例如：手術時使用的電切刀、電極板灼傷病人；呼叫系統(tǒng)突然故障而延誤病人搶救；地面濕滑致病人跌倒等。病人的求醫(yī)動機和行為，對病人能否與醫(yī)護人員密切合作、積極參與疾病治療具有重要影響。如果病人明白自身的病情并與醫(yī)護人員充分合作，醫(yī)療過程中實際效益將大大增加。若病人有冒險行為，不健康的生活方式或采取不合作態(tài)度（如自殺、自殘等），老年病人及嬰幼兒因視、聽、觸覺等感知能力差，會增加醫(yī)療不安全因素。

      護理缺陷是在臨床護理工作中，因責任心不強，粗心大意，不按照規(guī)章制度或技術操作規(guī)程等原因發(fā)生誤差，從而對病人造成不同程度的影響[7].護理隱患是指在護理活動過程中，有可能造成病人死亡、殘疾、組織器官損傷，導致功能障礙的危險源，可以存在于人員配置、環(huán)境設備、工作流程和日常管理等各方面。須充分認識人為或系統(tǒng)因素所致的風險。大部分人為錯誤是由于思想和思維功能出現(xiàn)偏差，當疲乏、勞累、緊張及注意力不集中時可導致常用的操作程序產(chǎn)生失誤?；颊咴卺t(yī)療活動中，不遵醫(yī)行為也可造成嚴重后果，護理人員的言行不當，如語言粗俗、動作粗魯，也會給病人造成身心損害。

　　1.3  護士瀆職與侵權 

      由于護士疏忽大意，責任心不強，不認真履行職責，不執(zhí)行規(guī)章制度和護理常規(guī)，違反操作規(guī)程，擅離職守，觀察病情不仔細，各種處置不及時，給病人健康帶來傷害或者造成嚴重后果；缺乏法律知識，自我維權意識不強，護士未經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊便從事護理工作；護士執(zhí)業(yè)時不嚴格遵守有關規(guī)定，一次性醫(yī)療用品未及時回收或重復使用；對須消毒的器械、空氣和物體表面未按有關規(guī)定消毒；對病人污染物未進行消毒處理；護士對傳染病人隔離不當，致使傳染病傳播或流行；護理人員指導病人自護方法欠妥，造成健康損害；使用偽劣藥品，濫用毒麻藥、精神藥、非處方藥品等，侵犯病人的自由權、知情同意權、隱私權、生命健康權以及名譽權。

　　2  醫(yī)療服務中的醫(yī)務人員安全

　　2.1  生物污染  

      護理人員在工作中，經(jīng)常接觸病人的體液、血液，以致罹患醫(yī)院感染以及感染病毒性肝炎、艾滋病等疾病。常見感染途徑：

      （1）銳器刺傷；

      （2）呼吸道吸入及皮膚黏膜損傷；

      （3）無保護接觸病人體液、血液等污染物，長時間停留在污濁的環(huán)境中。

　　2.2  空氣污染  

      （1）手術室使用麻醉劑，可呈氣態(tài)彌散于空氣中吸入，也會吸入大量病人吸入后排出的麻醉廢氣。麻醉廢氣致癌、致畸及影響發(fā)育等問題已得到普遍關注。

      （2）紫外線。醫(yī)用250nm的紫外線能使空氣中的氧分子分解成臭氧起到殺菌作用，而臭氧是強氧化劑，能破壞呼吸道黏膜和組織，眼睛暴露其中，可引起急性角膜結(jié)膜炎。

      （3）化學消毒劑。少數(shù)有致癌、致畸作用，一些揮發(fā)性消毒劑對黏膜有刺激作用。

　　2.3  細菌毒素藥物  

      此類藥物通過裸露皮膚或呼吸道進入人體。其毒副作用主要有骨髓抑制、致畸、致癌等嚴重后果。

　　2.4  光污染  

      如激光不僅對眼睛、皮膚有損害，還會引起反射性燒傷、錯誤照射等其他并發(fā)癥。

　　2.5  噪聲污染  

      醫(yī)療儀器發(fā)出的報警聲、電流振動等噪聲可引起護理人員頭痛、聽力下降，注意力不集中而出錯。

　　2.6  X線照射  

      長期接觸X線防護不當，大量照射可對人體造成多種損害，如植物神經(jīng)功能紊亂，造血功能低下甚至誘發(fā)腫瘤，致胎兒畸形。

　　2.7  電灼傷，化學藥品燒傷  

      大量醫(yī)療儀器的使用，因空氣潮濕，連接不當及設備老化等原因易致漏電、短路現(xiàn)象，病人、醫(yī)護人員因此被電灼傷；使用乙醇等消毒，未揮發(fā)干凈，電切時產(chǎn)生火花易發(fā)生燒傷[9].

　　2.8  醫(yī)療垃圾污染  

      包括醫(yī)療常規(guī)垃圾、生物危險性垃圾以及放射性垃圾，它們對醫(yī)護人員的健康會造成不同程度危害。

　　2.9  身心損害  

      對護士工作壓力源的研究顯示，一方面因護理工作責任大、技術操作多、工作不規(guī)律、工作負荷重，為病人提供護理的時間不夠，服務對象的刁難、病人病情危重等；另一方面還存在病人對護士的利用、暴力事件以及性騷擾現(xiàn)象，缺乏組織及同行支持等使護士產(chǎn)生嚴重的心理問題，心理健康狀況不容樂觀；另外，工作量大，嚴肅緊張的工作環(huán)境，技術業(yè)務的日新月異，勢必會加重他們的心理壓力，高強度的壓力使其產(chǎn)生心身耗竭綜合征。

　　3  護理對策

　　3.1  重視安全教育，提高全體護理人員的安全意識  

      是保證護理安全的基礎。管理者必須重視安全管理，通過對全體護理人員（含實習生、進修生、護工和陪護）進行全程的醫(yī)療安全教育，使廣大護理人員從被動接受安全管理的檢查轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂X維護安全。圍繞病人和醫(yī)護人員兩方面，分析醫(yī)療不安全因素，及時找出醫(yī)療安全隱患，積極防范，堅持“預防為主”的原則，防患于未然。

　　3.2  健全和落實護理安全管理的相關制度  

      醫(yī)療護理服務具有專業(yè)技術性強和個體差異性大及疾病復雜性等特點，客觀上造成了實際臨床活動中，各項管理制度還不盡完善。因此，加強護理安全管理的重點在于發(fā)現(xiàn)體制上的缺陷和漏洞，制定和施行確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的標準和規(guī)范，而不在于譴責個人或追究當事人的過失和責任.強化普及性預防觀念，普及性預防是針對經(jīng)血液、傳播疾病所制定的對醫(yī)務人員的防護措施，是假定所有人的血液、體液都有潛在的傳染性而在對其處理時要采取防護措施。加強侵入性操作管理，增強醫(yī)護人員的個人防護，防止職業(yè)暴露中的危險。完善有關醫(yī)院工作制度，發(fā)揮各級護理管理人員的職能作用，嚴格把好質(zhì)量關，建立護理安全管理網(wǎng)絡，由護理部主任、科護士長、科室護士長和護理安全小組網(wǎng)絡協(xié)管護士四級組成，明確職責，加強監(jiān)控，有利于減少護理差錯、事錯，保證護理安全，提高護理質(zhì)量，從而防止護患糾紛，提高病人滿意度。著重做好以下幾方面的工作：

      （1）嚴格查對交接班制度和請示報告制度，落實健康教育和告知制度，定期組織公休人員座談，嚴格護士持證上崗制度，堅持護理查房和護士繼續(xù)專業(yè)教育及培訓制度，落實急救器材藥品管理制度，加強醫(yī)療廢物和一次性醫(yī)用品的管理。

      （2）嚴格崗位職責。

      （3）嚴格執(zhí)行各項操作常規(guī)。

      （4）加強原始資料管理。

      （5）強化醫(yī)療安全制度管理。做到三不放過，即問題沒有查清不放過；當事人和群眾沒有接受教訓不放過；沒有采取整改防范措施不放過。做到三有三無，即有措施、有制度、有人管和無差錯、無事故、無糾紛。

　　3.3  強化護理質(zhì)量“零缺陷”意識  

      護理質(zhì)量管理的主要手段是進行護理缺陷控制，提高護理質(zhì)量的目的是減少護理缺陷的發(fā)生。通過缺陷控制，使醫(yī)療護理過程中各環(huán)節(jié)可能發(fā)生的問題降到最低限度，從而減少差錯事故的發(fā)生。質(zhì)量“零缺陷”是現(xiàn)代質(zhì)量管理的最高要求，即要求第一次把工作做好，不做重復工作，實行自我控制、自我改進。如果護理工作達到“零缺陷”就可能預防和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。

　　3.4  護理人員從容應對新的醫(yī)療法規(guī)

　　3.4.1  加強法制觀念，增強自我保護意識  

      護理人員應學習相關法律知識，特別是對《醫(yī)療事故處理條例》、《護士管理辦法》、《藥品管理法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》等與護理人員關系較密切的衛(wèi)生法律、法規(guī)有所了解。堅持“忠于職守，慎言守秘，熱情負責，精益求精”的職業(yè)道德規(guī)范，在學法的同時也學會尊重病人的權利，了解自己的義務，用法律武器保護醫(yī)患雙方的權益，做到舉止文明大方，態(tài)度熱情周到，規(guī)范服務行為，提高服務水平。加強醫(yī)院后勤管理，全面改善服務環(huán)境，保證水、電、廁所使用完好；準備可口衛(wèi)生的膳食，搞好安全保衛(wèi)防止物品丟失，做到“四輕”,使病人在安全、舒適、安靜、溫馨的休養(yǎng)環(huán)境中早日康復。

　　3.4.2  增強護理人員的證據(jù)意識  

      （1）護理記錄完整、齊全、準確。

      （2）尊重病人的知情同意權，認真履行告知義務及可能出現(xiàn)問題承擔風險的義務。

      （3）醫(yī)療用品符合要求。

      （4）完好封存現(xiàn)場。

　　3.5  注重在管理過程中運用“以人為本”原理  

      充分調(diào)動護士的積極性、主動性、創(chuàng)造性，營造“尊重護士、愛護護士”的良好文化氛圍，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、樂于奉獻和具有“慎獨”精神及善于調(diào)控情緒的高素質(zhì)護理隊伍，樹立不斷自我完善的終身學習態(tài)度，追求“精益求精”、“嚴謹求實”的工作作風是維護安全護理最重要的基礎。重視護理人力資源的合理配置，重視護士繼續(xù)教育。加強科室間的交流與溝通，科室間彼此配合的滿意度影響著護理工作質(zhì)量。創(chuàng)造輕松和諧 的工作環(huán)境，合理安排公休時間，緩解護士壓力，減少身心損害；同事間關系融洽，團隊協(xié)作精神強，互相補漏、補缺，可有效提高護理質(zhì)量。

　　3.6  樹立“以病人為中心”的服務理念，圍繞以服務質(zhì)量為核心開展工作  

      堅持“五心”即接待病人熱心，接受意見虛心，技術操作細心，解釋工作耐心，一視同仁有公心的服務標準，實施人性化的護理服務。加強與病人及家屬的溝通，印制健康教育宣傳冊，通過示范、宣講等形式，提高民眾的健康知識，增強防病能力。不斷改善病人休養(yǎng)環(huán)境和醫(yī)務人員工作環(huán)境，做到布局合理，設施完善。地面采用防滑地板，墻壁增加扶手，床單位增設床檔。定時開窗通風，保持空氣流通、清新，層流病室、層次手術室、輸液配制中心的建立可減少空氣污染。

　　3.7  強化院感意識，提高護理安全性

　　3.7.1  醫(yī)療廢物的規(guī)范化管理是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)普遍存在的問題  

      2003年頒布的《醫(yī)療廢物管理條例》，使醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療廢物管理有法可依[13].加強對全院各級各類人員尤其是后勤、保潔人員、病人及家屬的分別培訓，了解醫(yī)院感染的危害性和加強醫(yī)院感染控制的重要性。培訓內(nèi)容包括：醫(yī)療廢物及管理的概念；醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療廢物的管理職責；醫(yī)療廢物的分類收集、運送與暫存和集中處置；職業(yè)安全防護；合理使用抗生素，正確配制和選擇合適溶酶等以及監(jiān)督管理；法律責任和醫(yī)院各項管理制度。

　　3.7.2  落實院感控制措施，降低醫(yī)院感染率，促進持續(xù)質(zhì)量改進  

      （1）堅持操作處置前后正規(guī)洗手。無菌操作前洗手、戴口罩，各項操作嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程和消毒隔離規(guī)范。

      （2）無菌物品專柜存放，一次性物品集中定點放置，各類無菌包標記明顯，無過期包。

      （3）各種注射治療實行一人一針一管一消毒。

      （4）各種消毒液配制方法正確，濃度正確。

      （5）無菌持物鉗、罐使用正確，定期消毒，戊二醛消毒液更換有登記。

      （6）治療室、配制室、病室消毒登記制度落實，每月空氣、物體表面、工作人員手培養(yǎng)符合要求。

      （7）接觸血液、體液或污染物的操作戴手套，生活、感染、醫(yī)用垃圾分類放置。

      （8）病床每日濕掃，一床一巾、一桌一布，固定放置，用后消毒。

      （9）止血帶，一人一用一消毒，使用中濕化瓶每日消毒1次。

      （10）一次性物品使用后及時銷毀處理。

      （11）針刺傷管理制度落實。

      （12）出院病人床單位處理符合要求，建立床上用品消毒中心，實行一人一用一消毒，為病人提供一個安全、清潔的休養(yǎng)環(huán)境，確保其在住院期間免受交叉感染，從而受到患者歡迎，提高醫(yī)院的市場競爭力。

　　3.7.3  制定嚴格的操作規(guī)程，對于不同的醫(yī)療廢物采取不同收集方法  

      如一次性注射器、輸液器，必須將銳器部分棄于防滲耐刺的容器中后方可將管道放置于醫(yī)療垃圾專用桶。禁止持利器來回走動，徒手傳遞，嚴禁將使用過的針頭雙手插回針帽，以防刺傷而應單手回套。利器盒應隨車放置和放置在便于使用的地方。使用后的胃管、尿管、腹腔引流管、靜脈管、切口敷料、一次性換藥盤等均應放在密封袋內(nèi)密封好后再放入專用容器。各種被血液、體液污染后的引流袋，用0.2%有效氯消毒液浸泡后，扎閉兩端置入專用容器內(nèi)，病人的血液、體液、分泌物與藥液按1∶2比例以10%含氯石灰液攪勻，消毒4h后倒入便池，在化糞池內(nèi)作進一步消毒處理；攜帶傳染性病毒的病人使用過的便紙、一次性尿布應按醫(yī)療廢物進行收集。配制、使用化學毒素類藥物可穿防護衣、戴手套、防護眼鏡，操作完畢洗手、更衣，按規(guī)定放置安瓿、注射器。

　　綜上所述，防范護理差錯和事故，確保護理安全已成為現(xiàn)代護理管理工作的重點。護理部主任、科護士長、科室護士長和病區(qū)護理安全小組網(wǎng)絡協(xié)管護士四級護理管理體系，是現(xiàn)代護理管理體系的重要形式。重視尋找護理缺陷是防范護理隱患的根本。充分認識醫(yī)療風險，加強風險識別，提高護理人員的綜合素質(zhì)是規(guī)避風險的前提。做到全院、全員、全面、全程安全護理，避免缺陷，保證護理安全。