臨床路徑和電子病歷的管理探討

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一、建立和健全與實施臨床路徑有關的組織
      《臨床路徑管理指導原則(試行)》第三條指出，開展臨床路徑工作的醫(yī)療機構應當成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組(以下分別簡稱管理委員會和指導評價小組)。為此，我院成立了由院長、分管院長、各試點專業(yè)科室、醫(yī)務科、護理部、藥劑科、信息科、病案室、財務科等部門負責人組成的臨床路徑管理委員會；同時成立了由分管院長、醫(yī)務科、護理部、藥劑科、質控科、內科、外科、婦科、兒科等方面專家組成的臨床路徑指導評價小組。此外，按衛(wèi)生部要求還成立了臨床路徑管理試點工作實施小組，由試點專業(yè)的科室主任擔任組長，醫(yī)療、護理、臨床藥學人員擔任成員。

二、制定臨床路徑在電子病歷信息系統(tǒng)的設計目標
1、工作模式設計符合醫(yī)生護士的傳統(tǒng)工作模式。
2、便于對臨床路徑執(zhí)行過程中的一些數(shù)據(jù)進行量化分析和對比，以便及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。
3、能夠方便快捷地記錄臨床路徑要求的各項內容，提高工作效率，減少醫(yī)生護士填寫《臨床路徑表單》的大量工作。
三、臨床路徑在電子病歷系統(tǒng)中的設計過程整個信息系統(tǒng)設計分為3個部分：基礎數(shù)據(jù)模塊、流程控制模塊和統(tǒng)計分析模塊。

      基礎數(shù)據(jù)模塊主要包括一些基礎數(shù)據(jù)維護和標準診療類醫(yī)囑，是流程控制和分析統(tǒng)計的基礎，即HIS接口配置。臨床路徑信息系統(tǒng)和HIS進行對接主要是利用HIS的一些基本數(shù)據(jù)，達到和標準醫(yī)囑對比執(zhí)行的目的。所有診療類醫(yī)囑、病人基本信息(姓名、性別、入院日期、科別等)、臨床診斷信息(門診診斷、出院診斷等)、住院日、手術日期等數(shù)據(jù)都需要從HIS中獲取，與標準醫(yī)囑對比執(zhí)行，不符合標準醫(yī)囑的醫(yī)囑須修改后才能執(zhí)行?；A數(shù)據(jù)維護主要在維護系統(tǒng)及住院醫(yī)生工作站對已實施的臨床路徑分類進行維護，維護的診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。醫(yī)囑類項目遵循循證醫(yī)學原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關專業(yè)學會(協(xié)會)和臨床標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目。

      流程控制模塊主要是醫(yī)生和護士執(zhí)行標準醫(yī)囑和對診療流程進行控制，規(guī)范醫(yī)療護理過程，減少住院日和降低醫(yī)療費用和成本。主要包括路徑進入和終結?；颊呷朐汉髮ζ溥M行評估，對符合診斷且沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目的患者實行路徑管理，包括標準醫(yī)囑執(zhí)行，即醫(yī)護版路徑的執(zhí)行，根據(jù)時程按基礎數(shù)據(jù)里定義的標準醫(yī)囑和HIS實際醫(yī)囑去對比，對沒有按標準醫(yī)囑執(zhí)行的或者額外執(zhí)行的都要給出變異原兇，并做好正負變異記錄；在執(zhí)行臨床路徑過程中如有特殊情況的患者需進行終結的，做好相關記錄；記錄醫(yī)師、護士、患者對執(zhí)行路徑管理的評價。患者版路徑的執(zhí)行，即對進入路徑管理的患者詳細介紹其住院期間為其提供診療服務的計劃(含術前注意事項)以及需要給予配合的內容。

      統(tǒng)計分析模塊用于醫(yī)療質量控制和統(tǒng)計分析，內容包括：住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、臨床路徑變異情況(包括正變異、負變異)、變異原因(包括醫(yī)師原因、護士原因、患者原因、系統(tǒng)原因)、臨床路徑終結原因、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、醫(yī)師評價(包括好、一般、不好)、護士評價(包括好、一般、不好)、患者評價(包括好、一般、不好)、醫(yī)療質量評價(包括死亡率、術后感染率、并發(fā)癥)等。

四、總結
      臨床路徑是一種診療標準化方法，以縮短平均住院日、合理支付醫(yī)療費用為特征，按病種設計最佳的醫(yī)療和護理方案，根據(jù)病情合理地安排住院時間和費用。它不僅可以規(guī)范診療過程，減少一些不必要、不合理的診療行為，還增強了診療活動的計劃性。

      目前，臨床路徑在我國的開展處于尚未成熟的階段，大多數(shù)醫(yī)療單位采用手工臨床路徑表，工作量大，且難以獲取對臨床路徑實施效果評價的定量數(shù)據(jù)，僅從路徑實施效果的角度去評價路徑的障礙和偏移較大，不但實施有難度，結果也具有片面性，難以全面反映真實情況。要真正規(guī)范臨床路徑的實施，使之達到控制醫(yī)療成本、提高服務質量和規(guī)范醫(yī)護行為的目的，應將管理過程評價與實施效果評價進行有機結合，兼顧共性和個性，從而使標準具有廣泛的適用性和權威性。而這一標準的形成需要進行大規(guī)模的資料收集分析，這是采用手工臨床路徑文本無法進行的。在電子病歷中實現(xiàn)臨床路徑，即從患者人院開始就圍繞路徑展開，定期進行變異分析和評估，確定路徑的適應性和合理性，及時進行路徑變更，對于出現(xiàn)特殊情況下不宜采用臨床路徑的及時終結。與傳統(tǒng)的手工臨床路徑文本相比，減少了醫(yī)生護士填寫《臨床路徑表單》的大量工作，解決了無法用手工統(tǒng)計評估每個病人及每個流程變異分析的難題，同時符合醫(yī)生護士的傳統(tǒng)工作模式，為實施臨床路徑的科學性、規(guī)范性、先進性和可操作性進行了有效論證，使之能夠更好地推廣并為臨床工作服務。