電子病歷“有效使用”的概念及對(duì)推廣應(yīng)用的意義

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     美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬上臺(tái)后，提出并大力推行醫(yī)療體制改革計(jì)劃。其中，尤其強(qiáng)調(diào)提升全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信息化水平，減少醫(yī)療錯(cuò)誤，提高醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用和改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)效率，為醫(yī)療體制改革服務(wù)；核心任務(wù)是為每個(gè)美國(guó)公民建設(shè)可共享的居民健康檔案(ElectriCHeaIth Record，EHR)。為此， 國(guó)會(huì)已批準(zhǔn)在美國(guó)政府應(yīng)對(duì)金融危機(jī)的7870{g美元(2009—2010)經(jīng)濟(jì)刺激預(yù)算中，撥出206億美元用于衛(wèi)生信息化建設(shè) ，第一年撥出150億美元用于EHR系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)、推廣和應(yīng)用，其中主要用來(lái)對(duì)采用EHR系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予財(cái)政補(bǔ)貼。財(cái)政補(bǔ)貼只給那些采購(gòu)了符合國(guó)家HITSP委員會(huì)制定的EHR互操作標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)國(guó)家授權(quán)機(jī)構(gòu)認(rèn)證的系統(tǒng)。補(bǔ)貼金分多次付清，第一次是采購(gòu)后，以后則對(duì)系統(tǒng)的應(yīng)用進(jìn)行評(píng)估，確認(rèn)達(dá)到“有效使用(MeaningfulUse)”標(biāo)準(zhǔn)后逐步付清。
2 來(lái)自政府醫(yī)保機(jī)構(gòu)的聲音：CMS提出的“有效使用"的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

【3】1 背景

      為使財(cái)政補(bǔ)貼具有可操作性，真正成為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和個(gè)人使用可共享電子病案系統(tǒng)的激勵(lì)因素，美國(guó)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)CMS向國(guó)會(huì)提出了“有效使用” 電子病歷的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生個(gè)人要求有所不同，以下23條是針對(duì)醫(yī)院的：被授權(quán)的醫(yī)療工作人員直接使用CPOE輸入醫(yī)囑：實(shí)現(xiàn)藥品之間、藥品與過(guò)敏、藥品與藥典的檢查；基于ICD一9一CM和SN0MED CT 實(shí)時(shí)管理問(wèn)題列表(P roblem List)：實(shí)時(shí)管理病人用藥清單：實(shí)時(shí)管理病人藥品過(guò)敏管理病人人口學(xué)信息， 包括人種、語(yǔ)言、民族、性別、醫(yī)保類(lèi)別、生日、死亡日期原因：管理和圖表顯示病人的體征信息，包括身高、體重、血壓、計(jì)算和顯示BMI(身高體重指數(shù))，2-20歲BMI的圖表顯示；13歲以上病人的吸煙狀況；作為結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)能合并檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)EHR：按指定條件生成病人列表以說(shuō)明質(zhì)量的改進(jìn)、不一致性縮小或者超標(biāo)準(zhǔn)；向CMSgU政府報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量評(píng)測(cè)報(bào)告；實(shí)現(xiàn)5個(gè)臨床決策規(guī)則的功能，應(yīng)是醫(yī)院迫切需要的，包括診斷檢查醫(yī)囑，并提供跟蹤這些規(guī)則的執(zhí)行：支持自動(dòng)對(duì)公共或私立醫(yī)療保險(xiǎn)適應(yīng)性的檢查；對(duì)公共或私立醫(yī)療保險(xiǎn)提交醫(yī)保單；按要求為病人提供臨床信息(診斷問(wèn)題列表、出院摘要、藥品清單、過(guò)敏記錄、化驗(yàn)結(jié)果、操作記錄)；病人出院時(shí)按要求提供出院指南和出院后處置醫(yī)囑有能力在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病人授權(quán)的部門(mén)之間用電子方式交換關(guān)鍵的病人信息，例如出院摘要、手術(shù)與操作、題列表、藥品清單、過(guò)敏、診斷檢查結(jié)果：每次就診和轉(zhuǎn)科的用藥實(shí)現(xiàn)藥品的調(diào)配、給藥：實(shí)現(xiàn)病人的轉(zhuǎn)診與轉(zhuǎn)科；為免疫登記和服務(wù)提供必要的數(shù)據(jù)；向有需求的機(jī)構(gòu)(政府、CDC等)報(bào)告檢查結(jié)果；為公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供癥狀監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)；保證EHR數(shù)據(jù)的安全和保密。

      評(píng)測(cè)條件不僅定性描述了EMR必須實(shí)現(xiàn)的功能，且?guī)缀鯇?duì)每一條給出了定量的評(píng)測(cè)指標(biāo)。如第1 9條，就指明必須實(shí)現(xiàn)80％的病人轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診能夠提供電子化的病情摘要。

      C M S提出的“有效使用” 2 3條評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)來(lái)自AHA相關(guān)文獻(xiàn)， 估計(jì)其根據(jù)是CMS文檔中的TabIe2一Stage1 Criteria fo r MeaningfuI Use中的HOSpitaI列。也有文獻(xiàn)將其歸納為25條評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，如Shahid N．Shah為Emba rcadero Technologies lnc．所寫(xiě)的白皮書(shū)《HOW MeaningfulUseInpacts Healthcare Data ManagementPeofes si no n aI s》，估計(jì)是直接從CMS文檔第二部分Definition of Meaningful Use中的第四小節(jié)Stage 1Criteria for Meaningful Use~h提取的雖條目屬不同，內(nèi)容基本相同。

3 來(lái)自醫(yī)療服務(wù)提供者的聲音：A H A組織的調(diào)查T(mén)rendw hatch[4]
       AHA在201 O年4月舉行的華盛頓會(huì)員大會(huì)上發(fā)布了他們的調(diào)查報(bào)告。本次調(diào)查涉及795家醫(yī)院(包括應(yīng)急醫(yī)院、農(nóng)村醫(yī)院)，66％的應(yīng)急醫(yī)院和56％ 的農(nóng)村醫(yī)院報(bào)告可能因達(dá)不到“有效使用” 電子病歷而受罰，70％的醫(yī)院認(rèn)為沒(méi)有錢(qián)做前期投入是實(shí)現(xiàn)EHR的主要障礙。圖1

描述了到2009年美國(guó)各種類(lèi)型醫(yī)院信息化的程度：病人身份識(shí)別(主索引)系統(tǒng)的使用率為75．1％ ，用藥清單45.5％ ，出院摘要44．2％ ，護(hù)理記錄37．1％ ，問(wèn)題列表(診斷)28．2％ ， 醫(yī)生工作站用來(lái)開(kāi)用藥醫(yī)囑167％ ，病程日志1 4 9％ 。該統(tǒng)計(jì)說(shuō)明，總體上美國(guó)醫(yī)院信息化的水平距離普遍使用電子病歷還有很大差距。單就醫(yī)囑錄入和用藥記錄來(lái)說(shuō)，與我國(guó)三甲醫(yī)院應(yīng)用的普遍性已不相上下[ 5一6]。問(wèn)題是按照CMS提出的方案(征求意見(jiàn)稿)，到2O1 5年可能因達(dá)不到“有效使用” 的要求而被罰款的醫(yī)院；估計(jì)會(huì)有多少?圖2報(bào)告的結(jié)果是平均55％，規(guī)模越小的醫(yī)院情況越差。200張}床位以上的醫(yī)院能達(dá)到要求者占53％ ，小于1 OO張床位的醫(yī)院則降~J39％。

       多數(shù)醫(yī)院把不能按時(shí)達(dá)到CMS建議有效使用EHR標(biāo)；隹的主要障礙歸于沒(méi)有足夠的資金投入(見(jiàn)圖3)。很多醫(yī)院主管擔(dān)心時(shí)間太緊迫，可能沒(méi)有足夠時(shí)間進(jìn)行系統(tǒng)實(shí)施和應(yīng)用系統(tǒng)客戶(hù)化， 因而影響病人醫(yī)療安全。

4 討論
4．1美國(guó)的醫(yī)院信息化程度距離普遍使用電子病歷系統(tǒng)還有很大差距AHA的調(diào)查數(shù)據(jù)雖然只來(lái)自700余家醫(yī)院，但
與2000年4月新英格蘭雜志發(fā)表的一篇覆蓋美國(guó)全部醫(yī)院的調(diào)查報(bào)告?相比，結(jié)果十分相近。如果把電子病歷應(yīng)用
的功能下限定義為醫(yī)生直接使用CPOE系統(tǒng)至少錄入用藥醫(yī)囑，則美國(guó)當(dāng)前運(yùn)行著基本EMR系統(tǒng)的醫(yī)院僅占1 5％
左右， 比我國(guó)HIT專(zhuān)業(yè)人員認(rèn)知的要低。醫(yī)院EMR系統(tǒng)是建設(shè)和應(yīng)用區(qū)域居民電子健康檔案系統(tǒng)的基礎(chǔ) 。問(wèn)題
在于，這個(gè)基礎(chǔ)發(fā)展到什么程度是大力建設(shè)和推廣EHR應(yīng)用的有利日寸機(jī)?美國(guó)的實(shí)驗(yàn)可供借鑒。
4．2使用電子病歷是趨勢(shì)、是方向，已成為社會(huì)共識(shí)雖然對(duì)奧巴馬(民主黨)所提出的醫(yī)改方案，國(guó)會(huì)有著激烈爭(zhēng)論，作了多處修改才得以通過(guò)，但對(duì)于加速醫(yī)療衛(wèi)生信息化步伐、增加這一領(lǐng)域的投資和盡快實(shí)現(xiàn)可共享的居民電子健康檔案，美國(guó)社會(huì)是有共識(shí)的。爭(zhēng)論的只是具體方法與步驟問(wèn)題， 不是需不需要， 而是如何刺激實(shí)現(xiàn)、實(shí)現(xiàn)的時(shí)間表以及如何控制投資的有效性。
4．3電子病歷的推廣應(yīng)用是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，標(biāo)準(zhǔn)、認(rèn)證和財(cái)政補(bǔ)貼刺激三個(gè)環(huán)節(jié)缺一不可病人臨床信息的交換與共享是一個(gè)非常具有挑戰(zhàn)性的任務(wù)，沒(méi)有精心設(shè)計(jì)、統(tǒng)～規(guī)劃管理是不可能實(shí)現(xiàn)的。美國(guó)已將其實(shí)施劃分為三個(gè)重要環(huán)節(jié)：第一個(gè)是由HITSP制定出一套支持互操作性的統(tǒng)一規(guī)則，選擇不同層次已有的各種信息交換與共享，包括語(yǔ)義理解的標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)成一系列互操作性規(guī)范(Profiles)：第二個(gè)是授權(quán)和委托一些授權(quán)機(jī)構(gòu)(如CCHIT)負(fù)責(zé)執(zhí)行市場(chǎng)上各類(lèi)醫(yī)療信息系統(tǒng)的認(rèn)證，只有完全順從HITSP規(guī)范， 擁有標(biāo)準(zhǔn)的互操作能力的軟件才能通過(guò)認(rèn)證；最后，加大政府投入，積極有效地實(shí)施財(cái)政刺激政策。財(cái)政補(bǔ)貼分步發(fā)放，首先只發(fā)給那些購(gòu)買(mǎi)通過(guò)認(rèn)證的系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或全科科生，然后評(píng)判所購(gòu)買(mǎi)的EHR系統(tǒng)是否真正“有效使用” ，達(dá)到23條要求則全額發(fā)放。到2O1 5年，如果還不能達(dá)到要求，則要實(shí)施罰則。
4．4任何政策的出臺(tái)都是利益相關(guān)方艱苦博弈的結(jié)果在美國(guó)這樣一個(gè)分權(quán)社會(huì)，國(guó)會(huì)山(醫(yī)療體系政策的制定者)、政府(醫(yī)療體系政策的執(zhí)行者)、醫(yī)療服務(wù)提供方(醫(yī)院和診所)和醫(yī)療服務(wù)支付方(醫(yī)療保險(xiǎn))在政策制定過(guò)程中會(huì)有相當(dāng)長(zhǎng)的一段博弈過(guò)程，這一過(guò)程通常是對(duì)全社會(huì)透明的。CMS提供的建議書(shū)，要受到該方案管理和約束對(duì)象的醫(yī)療服務(wù)提供者的嗆聲，美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)是其利益的代表：之后還要通過(guò)議會(huì)的審核、修改與批準(zhǔn)。盡管增加了管理成本，但博弈的結(jié)果是；各方利益得到了平衡，根本做不到的事情會(huì)被刪除，有效遏制了政績(jī)工程、面子工程、選舉工程。
4．5電子病歷應(yīng)用的首要目的是為病人看病服務(wù)， 醫(yī)院和醫(yī)生是最主要的利益相關(guān)方電子病歷可能的使用方非常廣泛，需求也非常復(fù)雜。分析美國(guó)23條要求可以看到，功能的核心仍然是為病人提供醫(yī)療服務(wù)，為醫(yī)生及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地提供病人的臨床數(shù)據(jù)。雖然對(duì)醫(yī)保、公共衛(wèi)生、衛(wèi)生管理、病人介入自身健康管理也有相應(yīng)要求，但多是一些在臨床信息處理基礎(chǔ)上的增值與附lull務(wù)。·
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                                                                                                                                  【收稿日期：2010—06—01】
                                                                                                                                                 (責(zé)任編輯：趙士潔)